Síndrome de Gorlin-Goltz

   A Síndrome de Gorlin-Goltz, também chamada de Síndrome nevóide dos carcinomas basocelulares, foi descrita inicialmente 1894 e definida em 1960 por Gorlin e Goltz. É uma doença de etiologia ainda incerta, embora alguns pesquisadores relacionem a mutação do gene PTCH (via de sinalização hedgehog) com o desenvolvimento da síndrome. Esse gene atua como um supressor tumoral, e quando modificado, tende a favorecer a proliferação celular e, consequentemente, favorecer a formação de tumores que são componentes de grande importância na caracterização da doença, principalmente os múltiplos carcinomas basocelulares que os pacientes costumam apresentar.

   Essa síndrome é autossomica dominante e apresenta alta penetrancia e expressividade. Não há prevalência por etnia ou gênero e estima-se que sua incidência seja de 1/50000 na população geral, havendo variação entre as regiões.

   A Síndrome de Gorlin-Goltz apresenta um amplo espectro de características clínicas, dentre elas, a presença de múltiplos carcinomas basocelulares, lesões intraósseas (na grande maioria diagnosticadas como ceratocistos odontogênicos), presença de depressões palmoplantares (pits), cistos epidermoides em pele e calcificação da foice do cérebro são os sinais e sintomas mais evidenciados e presentes nos pacientes acometidos pela doença.

   Os múltiplos carcinomas de células basais são sem dúvidas a principal característica da síndrome, essas lesões frequentemente apresentam-se como nódulos endurecidos com uma área de ulceração central, costumam ser indolores e apresentam crescimento lento. Curiosamente, e diferindo das lesões isoladas, os carcinomas presentes na síndrome de gorlin-goltz apresentam predileção por áreas não expostas ao sol (importante fator etiológico nos casos isolados). Na face, a região de terço médio é  a mais acometida. Essas lesões começam a se desenvolver por volta da puberdade ou entre a segunda e terceira décadas de vida e alguns pacientes chegam a apresentar centenas delas. Algumas alterações faciais como hipertelorismo (aumento da distância que separa os dois olhos), bossa frontal, alargamento da base do nariz e prognatismo mandibular são bastante observadas nesses pacientes.

  As lesões intraósseas dos maxilares costumam ser diagnosticadas como ceratocistos odontogênicos (tumor odontogênico ceratocístico), essas lesões são indolores e múltiplas, onde, clinicamente, podem apresentar aumento de volume do local afetado. Cerca de 75% dos pacientes com a Síndrome do carcinoma nevoide basocelular apresentam lesões gnáticas, e, essas alterações parecem surgir antes dos 19 anos de idade. Infelizmente, os ceratocistos dessa Síndrome apresentam uma taxa de recidiva "tão quanto ou maior" que as lesões isoladas. Outras alterações esqueléticas importantes são: costela bífida, calcificação da foice do cérebro, alterações nos ossos dos dedos das mãos e a cifoescoliose.

   A atresia maxilar, palato ogival, fissuras labiopalatinas, alterações na erupção dos dentes (má oclusão e agenesia dentária) são achados orais importantes no diagnóstico da doença.

   Os "pits" encontrados nas palmas das mãos e planta dos pés representam uma alteração local na maturação das células basais da região, clinicamente, são representadas por depressões puntiformes e múltiplas. Cerca de 65% dos pacientes com a doença apresentam essa anormalidade. Essas alterações costumam se desenvolver por volta da segunda década de vida e o número de lesões aumenta de acordo com a idade do paciente.

   Outras alterações encontradas na síndrome são: Fibromas ovarianos e cardíacos, hipogonadismo (diminuição da função das gônadas), retardo mental, meduloblastoma e meningioma.

Disponível em: https://www.onlinedermclinic.com/archive/basal-cell-carcinoma

Disponível em: https://en.wikipedia.org/wiki/Basal-cell_carcinoma

Disponível em: http://www.intechopen.com/books/current-genetics-in-dermatology/nevoid-basal-cell-carcinoma-syndrome-nbccs-

Disponível em: http://www.hindawi.com/journals/bn/2014/830874/fig1/

Disponível em:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22442553

  Radiograficamente, as lesões intraosseas são caracterizadas pela presença de uma imagem radiolúcida de margens escleróticas uni ou multilocular e frequentemente múltiplas ao longa da mandíbula (principalmente da região posterior) e maxila. É comum observar um dente não irrompido associado ao interior da imagem radiolúcida (semelhante a um cisto dentígero). Na radiografia, e associado a lesão, é possível observar impactação dentária, divergência dentária, reabsorção radicular, rarefação óssea ou até mesmo perfuração do mesmo.

   O diagnóstico diferencial das lesões unitárias é realizado principalmente com condições como o ameloblastoma e o cisto dentígero. Já as lesões sindrômicas (ou seja, múltiplas), devem ser diferidas de outras patologias que apresentem múltiplas imagens radiolúcidas gnáticas como o querubismo por exemplo.

   A calcificação da foice do cérebro e a costela bífida (uni ou bilateral) são alterações radiográficas bastante comuns na síndrome. A primeira pode ser observada a partir de uma radiografia postero-anterior (PA), onde é visualizado uma imagem radiopaca na região da foice do cérebro, já a segunda, pode ser detectada em uma radiografia de tórax.

Disponível em:http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.5624/isd.2012.42.1.55&vmode=PUBREADER

Disponível em: http://isdent.org/search.php?where=aview&id=10.5624/isd.2011.41.4.171&code=2080ISD&vmode=PUBREADER

   Os ceratocistos odontogêncios, histologicamente, são representados por uma cavidade (lúmen) revestida por um epitélio de superfície corrugada e camada de células basais hipercromada e células dispostas em paliçada. Abaixo do epitélio, podemos observar a presença de uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso onde é possível verificar restos de epitélio odontogênico ou cistos satélites (os ceratocistos síndromicos costumam apresentar uma maior quantidade desses elementos em sua cápsula cística, embora isso não seja patognomônico). O lúmem cístico frequentemente é preenchido por um material ceratinoso, de coloração esbranquiçada na macroscopia.
   A microscopia dos carcinomas de células basais sindrômicos são bastante semelhantes as lesões isoladas, onde são representados por células do tecido epitelial (células basaloides) arranjadas em ilhas ou cordões que invadem o tecido conjuntivo adjacente. Nos casos isolados da lesão (onde os raios ultravioletas são o principal fator etiológico) é possível observar um certo grau de elastose solar no estroma. Essa característica pode não ser observada nas lesões síndromicas pois os carcinomas costumam se desenvolver em áreas não expostas ao sol, como já foi mencionado acima.
   O carcinoma de células basais apresentam uma ampla diversidade de padrões microscópicos, dentre eles, os principais são: Nodular, pigmentado, esclerosante, superficial e nevoide. Esses subtipos serão abordados em uma postagem futura.

Disponível em:https://en.wikipedia.org/wiki/Basal-cell_carcinoma

Disponível em:https://en.wikipedia.org/wiki/Basal-cell_carcinoma

Disponível em: http://www.pathologyoutlines.com/topic/mandiblemaxillakeratocyst.html

Diagnóstico e Tratamento

   O diagnóstico da Síndrome de Gorlin-Goltz é realizado a partir de suas características clínicas, sendo as principais, a presença dos carcinomas basocelulares (múltiplos) e as lesões gnáticas (ceratocistos odontogênicos). O aconselhamento genético é recomendado devido ao caráter hereditário que essa patologia possui.
   Os carcinomas de células basais devem ser removidos por meio de exérese simples, laser, terapia fotodinâmica ou quimioterapia tópica. Como os raios ultravioletas estão diretamente relacionados com os casos isolados desses carcinomas, é importante orientar ao paciente que proteja as áreas envolvidas por meio de protetores solares.
   Os ceratocistos, infelizmente, apresentam taxas elevadas de recidiva e mesmo após a sua remoção, algumas lesões tentem a crescer novamente, meios mais invasivos, como a ressecção, são utilizados em casos com muitas recidivas.


Referências