Lesões Malignas - Carcinoma de Células Escamosas

     O Carcinoma de Células Escamosas (Espinocelular ou Epidermóide) é a lesão maligna mais comum na boca, acomete mais frequentemente indivíduos de meia idade do sexo masculino, embora atualmente a incidência em mulheres esteja aumentando cada vez mais, havendo equilíbrio ou até mesmo ultrapassando os homens em algumas regiões. A causa do CCE é multifatorial, fatores intrínsecos e extrínsecos estão relacionados com sua patogenia. Os fatores intrínsecos estão representados pelo estado sistêmico do paciente, deficiência nutricional e a genética. Já os extrínsecos, podemos citar o tabaco, álcool, radiação (solar ou ionizante), etc.

- Tabaco - É o principal agente capaz de induzir o aparecimento de um carcinoma (através de suas substâncias carcinogênicas como o benzopireno e a nitrosamina)  , estudos mostram que 80% dos casos de CCE são diagnosticados em tabagistas. Em algumas culturas isoladas da Índia e da America do Sul os índices da doença são altíssimos, devido a um hábito de fumar o cigarro invertido, ou seja, com  a ponta acesa para o interior da boca, nesse caso a região da mucosa oral mais afetada é a do palato duro, local normalmente incomum para o aparecimento da lesão.

- Álcool - O álcool pode agir de duas formas, direta ou indiretamente. A forma direta está relacionada com os aldeídos, que são liberados a partir da degradação do álcool no organismo. Essas substâncias são consideradas carcinogênicas. A forma indireta está relacionada com o tabaco, o álcool age sinergicamente com o cigarro, aumentando as chances do paciente desenvolver uma malignidade. Isso ocorre porque o álcool desidrata a mucosa, sendo assim, as substancias carcinogênicas do tabaco penetram mais facilmente no organismo.

- Radiação - Tanto a radiação ultravioleta quanto a ionizante são fatores importantes na etiologia do CCE. A radiação UVA/UVB está mais relacionada com carcinoma de lábio inferior, a partir das queilites actínicas. Pacientes submetidos a radioterapia de cabeça e pescoço apresentam uma maior predisposição de desenvolverem alguma malignidade.

- Microrganismos e Vírus - Alguns microrganismos como a Candida, podem estar relacionados com a etiologia do CCE. A nitrosamina é uma substâncias carcinogênica que é liberada pelo metabolismo normal do fungo. Alguns vírus dos grupos HSV e HPV, também são fatores extrínsecos importantes. Sabe-se que alguns deles possuem a capacidade de ativar os oncogenes e mutar os genes supressores de tumor.

- Oncogenes e Genes supressores de tumor - Esses genes são responsáveis pelo equilíbrio de divisão celular, ou seja, os oncogenes são responsáveis por estimular a divisão celular, já os genes supressores de tumor possuem a função de "frear" essa divisão. Então, é necessário que haja um equilíbrio entre esses dois genes, para que ocorra uma correta divisão celular. Mutações espontâneas ou induzidas por algum fator externo podem acarretar em um mal funcionamento desses genes, predispondo o individuo a uma possível malignidade.

-Deficiências Nutricionais - A literatura cita que as deficiências de ferro e vitamina A estão associadas a etiologia do CCE. Sabe-se que o ferro tem grande importância no correto funcionamento das células epiteliais, principalmente as da mucosa do trato digestivo superior. A síndrome de Plummer-Vinson, que é caracterizada por por uma deficiência de ferro grave, glossite e disfagia está associada a um elevado risco para o carcinoma de células escamosas. As pesquisas também relatam que a vitamina A parece exercer um papel preventivo em lesões pré-malignizáveis (leucoplasia) e no câncer oral.

     A imunossupressão, agentes fenólicos e o Treponema Pallidum, de acordo com a literatura, também estão relacionados com o carcinoma de células escamosas.

     Normalmente a doença acomete indivíduos de meia idade e idade avançada do sexo masculino, embora o sexo feminino venha aumentando gradativamente, como já citado acima. A lesão pode assumir 5 formas principais: endofítica, exofítica, leucoplásica, eritroplásica e eritoleucoplásica. Qualquer lesão com esses aspectos localizadas em borda lateral de língua ou assoalho da boca é mandatório a realização de biópsia. Outros locais da mucosa oral podem ser acometidos. As lesões Exofíticas caracterizam-se por apresentar uma superfície irregular, papilar ou verruciforme, podendo sua coloração ser normal ou avermelhada, é bem característico que essa lesões se apresentem bastante firmes a palpação (consistências bastante dura). As lesões Endofíticas normalmente se apresentam com um área de ulceração central, com bordas "em rolete", indicando invasão local para o interior do tecido. As lesões leucoplásicas, eritroplásicas e eritroleucoplásicas, se assemelham as suas respectivas lesões malignizáveis (leucoplasia, eritroplasia e eritroleucoplasia). O diagnóstico diferencial é feito com doenças fúngicas profundas como a Histoplasmose, Paracoccidioidomicose, doenças bacterianas como a tuberculose e sífilis e lesões orais da granulomatose de Wegener e doença de Crohn.

Disponível em:http://drauziovarella.com.br/

Disponível em: http://odontologiadrameri.blogspot.com.br/

(Neville et al, 2009)

     Os Carcinomas de lábio, sendo 90% deles localizados no lábio inferior, estão fortemente associados as queilites actínicas, que estão relacionadas com a exposição crônica aos raios ultravioletas. O CCE de lábio apresenta-se normalmente como ulcerações ou crostas na superfície do lábio inferior de individuos de meia-idade ou idade avançada do sexo masculino. Os Carcinomas de lábio apresentam um prognóstico bastante positivo se comparado ao intraoral, isso porque apresentam um crescimento mais lento e menores chances de sofrerem metástase.      

     Quando há o acometimento dos ossos, a lesão pode ser observada radiograficamente como uma imagem radiolúcida, de margens irregulares e e contorno mal definido (aspecto "roído por traça").

Disponível em: www.paulogalvaoradiologiaoral.com.br

Disponível em: www.paulogalvaoradiologiaoral.com.br

     As metástases dos carcinomas normalmente ocorrem por via linfática, diferente dos sarcomas, que frequentemente metastatizam através da via sanguínea. A metástase do CCE, assim como de outros carcinomas se dá pela via linfática para os linfonodos cervicais. Um linfonodo cervical que contém depósitos tumorais, apresenta-se aumentado, fixo e de consistência pétrea, normalmente se apresenta indolor. Em relação as metástases a distancia, os sítios mais comuns são: Pulmões, fígado e ossos. As metástases dos carcinomas de células escamosas não o correm precocemente, o problema está em relação ao atraso no diagnóstico, pois, a maioria dos pacientes só procuram atendimento quando a lesão já evoluiu bastante.
      O TNM há muitos anos tem sido usado como sistema padrão para caracterização dos tumores, propor a terapia adequada e estimar a sobrevida dos pacientes, este protocolo de estadiamento depende de três características:

Disponível em: http://www.jwatch.org/

T - Tamanho do tumor em centímetros.
N - Acometimento dos linfonodos locais.
M - Presença de metástases a distância.   

 A partir dessas 3 características podemos definir um estágio para a lesão. Quanto maior for o estágio, pior o prognóstico para o paciente.

Características Histopatológicas:

     Histologicamente podemos observar uma invasão de células epiteliais no tecido conjuntivo, essas células se arranjam em cordões e ilhas, podemos observar a formação de pérolas de ceratina, infiltrado inflamatório crônico bastante intenso e a presença de muitos vasos sanguíneos (angiogênese). Além disso as células apresentam atipia celular como, relação núcleo-citoplasma aumentada, hipercromatismo, pleomorfismo celular, núcleos e nucléolos aumentados, diversas mitoses e presença de mitoses atípicas.
 





     De acordo com a OMS, podemos classificar histopatologicamente o carcinoma de células escamosas em 3 tipos:

- Bem diferenciado - Onde podemos encontrar semelhança com o tecido de origem da lesão, ou seja, os ceratinócitos ainda não perderam a capacidade de produzir ceratina, nesse padrão encontramos um maior número de pérolas de ceratina e um menor grau de atipia celular. O tumor cresce em uma velocidade mais lenta e a tendência para metástase é mais baixa.

- Pouco diferenciado - Neste padrão, teremos predomínios de células imaturas, sendo difícil reconhecer seu tecido de origem. Assim os CCE pouco diferenciados caracterizam-se por apresentar mínima ceratinização e um grau de atipia celular bastante elevado. Esses tumores crescem com maio velocidade e tendem a metastatizar mais precocemente.

- Moderadamente diferenciado - É um padrão intermediário entre os dois acima.

Tratamento:

     Como já dito acima, o CCE de vermelhão lábio é menos invasivo que o intraoral, e o tratamento é feito através da remoção cirúrgica com margem de segurança, as taxas de sobrevida em 5 anos são de 95% a 100%, possuindo um prognóstico bastante favorável. Para o carcinomas intraorais, além da excisão cirurgica ampla, a radioterapia e a quimioterapia são formas de tratamento. A taxa de sobrevida está relacionada com o estadiamento da lesão. Radiografias intraorais, panorâmicas, tomografias e ressonâncias magnéticas ajudam a delinear a extensão do tumor.

Referências:

LOURENÇO, S. Q. C, et al. Classificação Histopatológica para o Carcinoma de Células Escamosas da Cavidade Oral: Revisão de sistemas propostos. Rev. brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro. v. 53, n. 3, p. 325-333, 2007.

NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral e Maxilofacial. Trad.3a Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, p. 972, 2009.           
  
WOO, S.B. Atlas de patologia oral. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 456 p.

Disponível em: http://dentistaconcurseiro.blogspot.com.br/

Disponível em: http://odontocmr.blogspot.com.br/

Disponível em: http://mesotheliomacancer1.info/

Disponível em: http://hardinmd.lib.uiowa.edu/